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王小龙:中国传统养老模式的演进脉络及对当前养老模式的反思
作者:   来源: 北京寸草春晖养老院官网  2019-04-10

  中国传统养老模式的演进脉络
  
  几千年来,中国都是自给自足的农业生产方式,这种生产方式决定了家庭养老特别是养儿防老是我国社会主要的养老模式。家庭成员将其创造的所有财富一方面作为生存保障,另一方面作为家庭积累。其积累的方式主要有两种:一种有形积累,即对物质财富的积累;另一种是无形积累,即通过养育后代,将其作为无形资产并最终使其成为长辈养老的依托。这样的积累方式最终导致了中国几千年来家族化和大家庭化社会结构的普遍性存在。长辈作为一家之主始终拥有绝对的权威,对家庭的资源分配具有支配性地位,他们的养老是在家庭成员的照料下完成的。可以说,这是中国传统农业社会最主流的家庭养老模式。
  从新中国成立到20世纪80年代,由于计划经济体制下的城乡二元结构中农业人口占了绝大多数,产业结构中以第一、二产业为主导,家庭养老仍然是主要的养老方式,政府主导的福利院和敬老院仅限于接收孤寡老年人等特殊群体。改革开放后,随着第三产业的发展,特别是随着市场经济体制的确立,服务业的迅猛发展,城镇化的快速推进,以及独生子女政策的推行,我国家庭结构和功能、家庭成员的社会关系及其观念等方面都发生了根本性变化,单一的家庭养老模式越来越式微,社会化养老模式迅速发展起来。各种社会化的养老模式层出不穷,其中主要养老模式包括居家养老、机构养老、社区养老。基于上述三种模式又衍生出其他不同的养老模式,例如以房养老、以地养老、虚拟养老、医养结合养老、金融养老、异地候鸟式养老等。
  居家养老是指在可以得到各种社会化资源的支持和帮助的前提下,老年人在家养老。社区养老是指主要针对家庭日间暂时无人或者无力照护的老年人,结合社区服务资源为其提供服务支持。机构养老是指以设施建设为重点,实现其为老年人提供基本养老服务的功能。
  
  对当前养老模式的反思
  
  传统的家庭养老模式在当前中国社会环境下已经越来越式微,在现代社会中,老年人的养老需要更多的社会化支持。居家养老、社区养老、机构养老作为我国主要的养老模式有其必然性及合理性,但其在实践运作中也存在着很多问题。
  首先,居家养老模式专业性欠缺,无法保障老年人整体养老服务需求的满足。由于目前我国居家养老的老年人占全部老年人口的绝大多数,因此,政府在很多政策、文件中都强调,要以居家养老为基础。政府在大力宣传居家养老的重要性的同时,也出台了相关政策措施,加大对居家养老的支持力度,然而其实际效果却并不尽如人意。究其原因,目前中国的居家养老服务还停留在家政服务层面,从服务供给的角度看,供给基础薄弱。这主要表现在:养老服务专业人才严重匮乏,专业化服务难以保证;由于我国未富先老的国情,居家老年人的支付能力较低,其消费的意愿普遍偏弱,导致很多养老服务企业经营困难,有些企业表面上看很热闹,实际上是依靠政府“输血”维持,一旦政府停止为其“输血”就有可能关门倒闭。在这种情形之下,很多居家养老服务企业显然很难实现可持续发展,居家养老也由此面临尴尬处境。
  其次,社区养老资源碎片化严重,无法实现资源有效整合。近年来,国家投入了大量的资源,以完善社区养老配套功能建设,尤其是配套建设日间照料中心,但其收效甚微。究其原因主要在于:大部分日间照料中心由于专业条件不足以及成本过高,只能提供一些简单的娱乐活动,而并不能真正满足老年人的刚性养老服务需求,因而也就无法获得合理的回报。入不敷出的经营状况,导致很多社区养老项目最后都被迫改作它用,社区资源整合也无从谈起。
  最后,机构养老建设成本过高,资源配置效率低。理论上来说,失能、半失能老年人对护理服务有着刚性需求,机构养老无疑是其最合适的养老方式。机构养老的优点在于能够为老年人提供专业化服务。虽然这种模式对于失能、半失能老年人而言可以说是举足轻重,但是其缺点也很明显——机构建设一次性投入成本较高,而其所能照顾的老年人数量又十分有限;大部分机构都是建设在郊区,超出老年人原有生活半径。因此,整体来看,目前机构养老的资源配置效率较低,只能满足部分老年人的养老服务需求。
  
  融合式养老模式的探索与实践,融合式养老模式的提出
 
  在现代社会,养老实质上是个体达到一定自然年龄后,按照社会职业分工的制度安排,退出其职业生涯,并且以此为前提所进行的一种日常生活实践。这里的核心内涵在于,人的整个生命历程呈现出一定的周期性,各个阶段有其相对的特点,但人的整个生命历程又体现出高度的连续性和继承性。就养老而言,在老龄化和高龄化社会,按照70-80岁平均预期寿命计算,退出职业生涯,进入养老阶段,通常至少有15-20年的漫长生命周期。在这一漫长的养老阶段,既有对此前工作阶段生活风格的继承与延续,也有对当前阶段生活特征的应对,对下一阶段健康状况、经济状况、家庭关系、社会关系等生活状态的预知,以及由此形成的焦虑。即使是同一年龄段的老年群体,也会呈现出其多样性和异质性特征;即使面对同样的问题,不同的老年个体的应对资源和策略也存在着很大的差异,应对态度也迥然有别。与此同时,相比传统社会,生活在当代社会的个体也具有更多的现代性特征,个性化就是其中非常重要的一个方面。因此,养老作为一种日常生活实践,有着千差万别的丰富内涵,很难采取单一或统一的安置方式来化解所有的养老问题。对于养老问题的应对策略,以及相应养老模式的设计方案,都必须考虑到如何满足人们在养老问题上的个性化需求。为此,需要设计和研究一种更具包容性、灵活性、综合性的养老模式。这也是中国应对人口老龄化、提高老年人生活质量的重要途径之一。融合式养老模式,正是意在寻找一条内在、深层次的路径,构建出具有动力性特征的现代养老机制,体现现代人养老的丰富内涵和满足其多样化需求。这种探索与中国的现有养老政策并不矛盾,而是在养老资源的体系性输送、养老主体的多元化构成、养老空间的有序链接、养老阶段安排的交叉并存等方面谋求一种系统整合的可能性和可行性,从而深化当前的养老政策内涵。
  所谓融合式养老模式,即在老年人居住的社区附近建立小型机构,以机构为纽带把居家养老、社区养老、机构养老的功能有机融合起来,构成一个完整的服务系统,通过政府主导、市场化运营、家庭合作的方式,为老年人提供低成本、高效能、专业化的服务支持。在融合式养老模式中,社区养老机构的功能设置和以往有所不同。一方面,它要满足失能、半失能老年人的长期照料需求;另一方面,作为平台和枢纽,其可以有效整合政府和社区资源,提高其为社区居家老年人提供专业化服务的效能。这种模式表现出了小规模、社区型、多功能、广覆盖、低成本、高效能、专业化等特点。
  应该说,融合式养老模式满足了老年人实现就近养老和需要多元化服务的需求,有效解决了居家养老、机构养老和社区养老对老年人养老服务需求的分割问题。
  很多人常常把融合式养老模式和嵌入式养老模式、虚拟养老模式混为一谈,这显然是有问题的。实际上,虽然这两种养老模式都以服务社区居家老年人为目标,但是它们都与融合式养老模式有着本质区别。
  嵌入式养老模式虽然强调了地理位置上的特性,满足了老年人就近养老的需求;但并没有涉及各种元素的融合及资源的互补,其所体现的仍然是单一支柱作用。而从实践中的嵌入式养老模式案例来看,其运作也确实存在很多问题。例如:很多嵌入式养老机构过于强调位置的重要性,却忽视了当前国情和自身生存所需的基本保障条件,导致其运营成本居高不下,入不敷出,一些项目只能靠政府“输血”或者牺牲服务质量甚至降低安全标准来维持,长此以往,势必很难为社区居家老年人提供稳定、专业化的养老服务支持。
  虚拟养老即当前我国各地都在尝试的“没有围墙”的养老。这种模式主要靠政府主导,借助电话、互联网等现代技术连接居家老年人,老年人有需求时则呼叫平台,由平台通知第三方公司提供**。这种模式看上去很简单,但要实际落地却往往困难重重。政府为了维持其运营,常常不得不投入大量的人力、物力、财力,但由于其大多数时候是政府主导,并没有按照经济规律构建起市场化主导的运营机制,导致其缺乏专业机构的有力支撑,再加上当前我国老年人的消费能力较低,消费意识普遍较为薄弱,最后的局面往往是事与愿违——政府投入了大量的资源然而却没有收到预期效果,企业因没有经济效益而没有参与的积极性,居家老年人也并没有在真正意义上得到专业的服务支持。
  而与嵌入式养老模式和虚拟养老模式不同的是,融合式养老模式强调的是以服务为基础,以自身良性运营为保障,借助互联网等高科技手段,提升整个系统的服务效能。
  
  融合式养老模式的理论基础,福利多元理论和福利三角理论
 
  西方学者罗斯提出了福利多元主义思想,主张政府不再是社会福利的唯一提供者,社会福利可以由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭和社区共同负担,政府角色转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理的仲裁者,以及促进其他部门从事服务供给的角色。罗斯认为,国家、市场、家庭作为单独的社会福利提供者都存在一定的缺陷,三个部门应联合起来,互相补充,取长补短,共同为社会提供福利。在此基础上,另一位西方学者伊瓦思认为,家庭、(市场)经济和国家共同组成福利整体,并将其称之为福利三角。伊瓦思认为,福利三角的研究分析框架应该放在文化、经济、社会和政治的背景中,并将福利三角中的三方具体化为对应的组织、价值和社会成员关系。
  在当前中国经济转型背景下,老龄化加速发展伴随着未富先老的特点,养老完全靠政府已经不太现实,为此必须调动全社会的力量,尤其要充分发挥政府、市场、家庭的协同作用。融合式养老模式正好把这三种力量有机地融合到了一起,优势互补,取长补短,从而可以最大化地提升社会资源的利用效率,降低服务成本。整体而言,这种养老模式兼具家庭养老和社会化养老的优势,适合我国当前未富先老、少子化、空巢化的国情。
  首先,从政府角度看,一方面通过规则的制定,政府可以激发市场活力和家庭的主动性,鼓励社会资本进入,另一方面政府也可以通过购买公共服务方式履行自己的社会职责,例如:为留守在家里照顾老年人的亲属提供津贴,为从事养老服务的企业提供补贴和贴息贷款,通过购买第三方服务,满足弱势老年人需求,等等。
  其次,从市场角度看,养老服务企业一方面通过市场化行为,不断完善服务,满足一部分具有购买能力老年人的需求,另一方面可以利用地理和专业优势,低成本承接政府购买的公共服务项目,服务弱势群体,扩大覆盖范围,增强企业盈利能力。
  最后,从家庭角度看,由于是就近养老,老年人没有离开熟悉的环境和亲人、邻居,在得到专业照顾的同时,也兼顾了亲情的关怀,老年人从情感和精神层面都得到了必要的保障。家庭作为老年人养老最重要的支撑主体,仍然可以在其中发挥不可替代的作用。
  毋庸置疑,融合式养老模式契合了福利多元理论和福利三角理论,有效地规避了居家养老、机构养老、社区养老各自的“短板”,通过对政府、市场和家庭作用的融合,充分发挥彼此的长处,取长补短,从而提升了其服务效率。这种养老模式不仅可以满足帕累托最优原则,而且符合1982年联合国发布的《维也纳老龄问题国际行动计划》所强调的在家养老原则,即“应该设法让年长者能够尽量在自己的家里和社区独立生活”,提供“社会福利服务,应该以社区为基础,向老年人提供各方面的服务”。
  
  儒家的传统孝道文化
  
  任何社会的养老行为选择都深刻打下了当地传统文化的烙印,对于中国而言,儒家文化无疑是几千年来对老年人养老行为产生影响的最重要因素。
  儒家文化是以“礼、义、廉、耻、仁、爱、忠、孝”为核心的思想价值体系,是中国人日常行为的基本意识原则。对于老年人的养老行为而言,儒家文化的影响主要体现在传统孝道文化方面。
  儒家文化强调以家庭养老为主,倡导“孝道”,强调“善事父母”,认为孝敬父母是一种道德义务,是个人社会行为的基本道德准则和规范。敬老、爱老、养老、送老的伦理观念是儒家文化的基础,几千年来一直是中国人必须遵守的伦理法度。众所周知,在最后,从家庭角度看,由于是就近养老,父母不再承担养育子女或孙辈的责任,孩子自然也没有为父母养老送终的义务,因此,其养老完全是社会化行为。与西方国家不同的是,在中国的传统文化和世俗观念中,不赡养父母的子女被认为是大逆不道、天理难容。这种文化传统,也使得中国自古以来就强调家庭养老,老年人及其子女都视家庭养老为自然而然的伦理秩序,养儿防老成为社会的主流认识。在中国的传统社会秩序中,父母把儿女养大后,女儿出嫁后随丈夫居家,尽心为夫家操持,而儿子则必须挑起家庭的重担,延续香火,赡养父母。可以说,养老防老是中国自古以来的主流养老方式。
  中国源远流长的儒家文化还强调,子女赡养父母,不仅包括物质上的支持,更重要的是还应有精神上的孝顺和尊敬。如中国历来强调“父母在,不远游”,即要求子女和父母在物理距离上尽量不要远离,要保证亲情的联接。融合式养老模式有机融合了传统社会中的家庭养老元素,但又包涵着传统家庭养老所没有的一些内容;因此其既是传统家庭养老的延续,也是对传统家庭养老的升华,是在社会化支持基础上的新旧家庭养老模式的结合。它不仅可以有效减轻家庭成员的养老负担,同时也更符合中国人的传统养老**惯与偏好,因此更容易得到老年人及其家属的认可。
  
  发达国家养老方式的发展趋势
  
  从国际经验来看,发达国家经历了一个多世纪的老龄化发展历程,各国的养老模式基本都是从单一功能的大型机构养老逐步向小规模、社区型、多功能的社区养老模式转型。特别是由以日本和欧洲各国为代表的政府包揽福利性养老模式转向了政府主导下的社会、市场、家庭多方参与的养老模式,并由此有效推动了老年群体甚至整个社会的健康可持续发展。
  
  美国
  美国在构建养老模式时,比较注重社区养老和养老社区相结合,即在已有的成熟社区配置老年服务和护理机构,让老年人不离开熟悉的生活环境也能享受到专业化服务,同时在强大的社会保障体系下,利用其丰富的土地资源重新打造功能更完善的老年人之“家”——老年社区。这种养老模式的覆盖范围既包括独立居家生活的老年人,也包括需要辅助支持的各年龄段老年人,并涵盖了多层次的照料机构,包括独立型老年住宅、老年公寓、连续照料退休社区、长者社区、老年日托中心、护理院、老年痴呆病院、临终关怀机构、暂缓照料机构等。这里需要强调的是,美国的大型老年社区(CCRC)即是源于美国特定社会文化背景、相对完善的社会保障系统支持和充裕的土地资源储备而建立起来的。这类社区多建设在郊外地段,以低密度住宅形式为主,面向较年轻、健康、活跃的老年群体提供居住和配套服务。而美国更多的老年服务设施则是依托城市中已经成熟的社区建立起来的,其特点是小型化、多功能、专业化。有的小型养老机构甚至建立在大学校园里。这种养老机构主要是服务于退休教师,使他们在熟悉的环境里更加快乐和幸福地养老。
  
  日本
  日本的人口老龄化快速发展与我国情况类似。日本应对老龄化的重要措施之一就是其介护保险政策支持。该政策从2000年起实施,日本要求国民从40岁开始交纳介护保险金。65岁以上需要护理或帮助的老年人,以及40岁以上未满65岁、罹患特定疾病的需要照护者,可以按规定享受保险支持。
  日本政府在居家养老服务中起着主导作用,其社会组织的参与程度也较高。日本政府出台的支持政策和服务设施分类详细,覆盖了各类人群的需求。其养老模式也逐渐从医院和独立机构养老向社区家庭养老过渡。其养老服务设施和服务功能主要围绕社区来设置,如日托中心、短期入住设施、小规模多功能养老机构、在宅介护支援中心、咨询中心等。其中的社区型、小规模、多功能社区养老机构也是日本政府近年来着力推行的养老服务模式。这种养老服务模式通过政府主导下的市场运营模式融入社区的就近服务,以便于养老服务全方位辐射社区居家老年人。
  日本的小规模多功能养老服务机构可以为老年人提供日托护理、**、短期居住和长期居住等基本服务,其服务面向附近社区所有老年人。这种养老机构的特点主要表现为以下几个方面。一是以小规模、多功能机构融入社区,这种模式有助于维系老年人原有居住模式、人际关系、家庭氛围和地域熟悉感。二是以社区为基本单元,在老年人生活区域内为其提供所有服务,使其能就近、便捷地享受各种服务。三是全天候随时为老年人提供必要的服务。四是一站式服务,日托服务,**,长、短期居住服务等,都在一个体系内集中解决,从而有助于保持专业护理的连续性,方便应对老年人的各种身心变化。五是充分考虑设施建设的灵活性,养老服务可以与其他服务机构(如幼儿园等)联合设置。
  
  新加坡
  截至2004年,新加坡总人口为420万人,其中60岁以上的老年人口占总人口的20%。新加坡将老年人称为“乐龄人士”,其政府十分重视培养全民的家庭观念,鼓励老年人就近养老。在宣传上,政府注重对人民进行儒家思想教化,号召全社会关爱、孝敬老年人。在政策上鼓励老年人就近养老。例如,政府制定了购买组屋的优惠政策,对于年轻人愿意和父母亲居住在一起或其所购买房屋与父母居住地较近的,经政府批准后可一次性减付3万新元,其目的在于鼓励年轻人就近赡养父母、照顾老人。
  新加坡在很多社区成立了“三合一家庭中心”,将托老所和托儿所有机结合在一起,既照顾了学龄前儿童、小学生,又兼顾了老年人。有些家庭可能是每天由年轻的夫妇将老人和幼儿一起送到这里。这种模式既顺应了社会发展需要,解决了年轻人的后顾之忧,又满足了人们对亲情依赖的需求。
  通过以上对美国、日本、新加坡三个国家不同养老模式的分析可以看出,各个国家的国情和文化背景不同,其养老模式也会有不同程度的差别;但总体而言,小规模、社区型、多功能养老设施以及社区、居家、机构养老功能的融合,是当今世界养老模式的主流发展方向。
  
  融合式养老模式的实现路径与政策保障
  
  融合式养老模式的实现路径
  
  融合式养老模式是对中国养老模式的一种有益探索,其既可以满足中国老年人就近养老的现实需求,也符合中国传统文化背景和我国当前的国情。融合式养老模式的顺利实现,需要以下几个方面的保障性条件。
  
  位置要求
  在养老机构选址时,要考虑到如何才能让老年人不离开熟悉的环境就能享受到低成本、专业化的养老服务。如果将其建在距离老年人居住地过于遥远的地方,则会导致其远离亲人、朋友和熟悉的环境,甚至远离医疗和生活保障系统。因此,社区养老机构应该设在老年人居住集中度较高的社区附近,以保证老年人以往生活的延续性和一致性。
  
  运营机制要求
  融合式养老模式的运营机制必须是以市场化为主导,以自身良性运营为基础。在当前中国未富先老的背景下,社区养老机构通过为普通的社区居家老年人提供服务所获得的收入仍然是十分有限的,要能在市场经济中生存下去,必须首先确保自己拥有生存的基础,例如30张以上的常住床位。只有通过依靠自己的力量存活下来,未来才有可能发挥自己对社区居民的辐射作用,以及通过购买政府的居家养老公共服务,扩大其服务的覆盖范围。
  
  发展道路要求
  融合式养老模式必须沿着品牌化、连锁化的道路发展,只有这样才能发挥出规模效应,抗风险能力才会更强,专业化的服务提供才会更有保证,人才培养系统也才有可能建立起来,盈利也会更有保障,同时也才能对整个行业产生积极的带动作用。
  
  发展融合式养老模式的政策保障
  
  完善养老服务体系建设
  依据中国国情,要加快构建和完善政府主导、社会参与相结合的养老服务体系构架和机制,使政府、市场、家庭三者都能发挥其应有作用,互相支持,互相补充,如此才能发挥政府、市场、家庭在资源配置中的最大效能。
  政府必须在宏观政策方面发挥主导作用,主要包括:制定标准、规则并且负责监督、指导,并通过购买公共产品保障弱势群体的养老需求;支持市场发挥其对资源配置的决定性作用;激发社会资本的活力,帮助其根据客户需求提供专业化服务;鼓励家庭成员承担起应有的责任和义务,在物质和精神方面满足老年人的养老需求。通过对居家、社区、机构养老工作进行统一协调,可有效避免人为分割及资源的重复浪费,积极应对不同阶段老年人的需求,确保为老年人提供连续性和个性化的养老服务。
  
  加强供给侧改革,完善政策保障
  融合式养老模式不仅符合中国文化传统,也将成为中国未来养老的一个主要发展方向。它不仅保证了老年人就近养老,而且用相对较小的投入实现了较大的产出,提升了整个社会资源的配置效能,最大限度地满足了老年人在生活照料和精神慰藉等方面的养老服务需求。
  政府要拿出力度来,在基础资源方面对养老机构给予保障,特别是在土地和金融、人才等方面对其给予切实有力的支持,保障基本,统筹发展,完善市场机制,广泛动员社会资本参与,增加社会养老财富储备,提升养老服务支付能力,完善促进养老服务业发展的多层次组织体系建设。促进养老服务产品更加多层次、多元化发展,做到统一政策,统一标准,统一功能,统一资源,促进融合式养老模式健康发展。
  
  营造公平环境,推动养老产业健康发展
  在正确认识养老产业发展规律的前提下,政府首先要做好统筹规划,立足于满足老年人多层次需求,完善各项措施,营造公平、公正的环境,要精准扶持,集中力量重点培育一批有代表性、有创新活力的中小企业,支持它们形成品牌化、标准化、连锁化的经营模式,进而带动整个行业的发展,而不要“撒胡椒面”。这样既体现了政府的责任,又兼顾了公平和效率原则,也可推进养老产业化发展。要坚持合理化布局和标准化建设,保障多样化服务及社会化运作,形成有中国特色的融合式养老模式及其服务保障体系。
  《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)指出:“把不断满足老年人日益增长的养老服务需求作为出发点和落脚点,充分发挥政府作用,通过简政放权,创新体制机制,激发社会活力,充分发挥社会力量的主体作用,健全养老服务体系,满足多样化养老服务需求,努力使养老服务业成为积极应对人口老龄化、保障和改善民生的重要举措,成为扩大内需、增加就业、促进服务业发展、推动经济转型升级的重要力量。”
  
  积极鼓励和扶持社会力量参与
  社会力量参与养老产业发展必然离不开政府的正确引导。首先,政府应通过政策引导和税收优惠等等途径调动社会资本的积极性。其次,增加公共产品和服务供给,借助市场作用调配企业和社会组织资源,通过政府购买社会组织的服务项目,给机构发放服务补助等形式,鼓励企业为社区居家老年人提供**、老年餐桌、护理服务等。最后,加强宣传,弘扬中华民族传统美德,鼓励社会参与,提高供给效率。
 
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